Tema

Omstridt styring av helseforetakene

De lærde strides om helseforetaksmodellen. – Den har gitt oss helsebyråkratenes, men ikke folkets, pasientenes eller profesjonenes sykehus, mener økonomiprofessor Bjarne Jensen. 

Skribent  Ester Nordland 

 Publisert 25.6.2017, oppdatert 26.6.2017

– Det er trist når diagnoser blir en økonomisk variabel, sier filosof Arne Johan Vetlesen. Professor i helseledelse Jan Grund peker på at selv om direktørene for de regionale helseforetakene har enorm makt, fungerer styringsmodellen etter hensikten.

Journalen har bedt to eksperter på helseøkonomi, en filosof og to fagforeningsfolk vurdere helseforetaksmodellen og hva som kan være veien videre for sykehus-Norge.

Helseforetaksmodellen har overlevd seg selv i 16 år trass sterk motstand. Sykehus-Norge er delt opp i fire regionale foretak (RHF-er), og under dem ligger det 20 helseforetak. De er organisert som egne rettssubjekter med stort ansvar til styre og ledere.

Professor Jan Grund (bildet) er professor i helseledelse ved Høgskolen i Oslo og Akershus og Campus Kristiania. Han var med å utforme modellen, da den kom i 2001. Han sier at den ivaretar to tilsynelatende motstridende hensyn: At staten skal styre og politikerne skal ha mer avstand.

– Helseforetaksmodellen er på en måte politikernes perfekte fiende. Politikerne snakker hele tiden om at de vil styre mer, men det smarte med modellen er at den gir en armlengdes avstand mellom stat og sykehus, sier Jan Grund.

 

SVARTEPER-SPILL

Før 2001 lå sykehusene under fylkeskommunen. Og det var fylkesordføreren som hadde ansvaret, ifølge Grund.

– Men det var et stadig svarteperspill mellom sykehusene, fylkeskommunen og staten om hvem som skulle betale regningene.

– Helseminister Tore Tønne (Ap), grublet på hvordan dette kunne løses: «Burde staten overta spillet mellom fylkeskommunene eller burde det organiseres som foretak?»  – Tønne landet på foretaksmodellen. For å hindre svarteperspillet og gi sykehusene mer selvstendighet for å ansvarliggjøre ledelsen.

– Tore Tønne ønsket at staten som eier skulle få mye større makt. Han ville ikke ha dette spillet hvor man dyttet ansvar over på hverandre. Han klarte å overbevise Ap veldig raskt uten at reformen ble sendt til offentlig utredning. Det var for å hindre at mot-kreftene i Arbeiderpartiet fikk organisert seg. Derfor var det heller ingen ordentlig politisk debatt, og sykehusreformen ble gjennomført svært raskt.

Hele reformen var en del av en større hestehandel mellom Høyre, Ap og Frp. Grund forteller at det internt i Ap var stor motstand fra sentrale folk på venstresiden i partiet. Det var mange reformer det første året Stoltenberg 1-regjeringen satt ved makten. Blant annet ble Statoil og Telenor delprivatisert. Jens Stoltenberg kjørte en politikk inspirert av Tony Blair og New Public Management (NPM).

Høyre, KrF og Venstre tok over regjeringsmakten høsten 2001. – Da kom helseminister Dagfinn Høybråten (KrF) i et dilemma. Han var ikke tilhenger av så stor makt til helseforetakene i forhold til politikerne. På fødeavdelingen på sykehuset på Lillehammer ble det så mye bråk at styrelederen trakk seg.

 

BUFFER MOT PENGEKRAV

– Men Høybråten tilpasset seg over tid, selv om han sikkert syntes det var vanskelig, sier Grund. Journalen har kontaktet den tidligere helseministeren for å høre hva han tenker om reformen i dag. Han skriver at temaet tidsskriftet tar opp er viktig, men han ønsker ikke å uttale seg om aktuelle politiske spørsmål i sin stilling som generalsekretær i Nordisk Ministerråd.

– Politikerne har hatt vanskeligheter med å tilpasse seg den autonomien som helseforetakene fikk. Mange har villet avvikle den, men jeg tror modellen har overlevd fordi den har fungert ganske bra. Den har virket som en buffer mot stadige krav om mere penger til helsesektoren.

– Mange av dem som er mot foretaksmodellen har ikke noen enhetlig oppfatning av hva de vil ha i stedet, sier Grund.

Høyre gikk til valg i 2012 på at de ville legge ned de regionale helseforetakene, noe som også står i regjeringserklæringen. Nå har helseminister Bent Høie og Høyre snudd.

– Han har fått på plass tre sentrale styringsredskaper for IKT, innkjøp og bygg. Dessuten har Stortinget vedtatt Nasjonal sykehusplan som gir mer styringsmuligheter. Men fortsatt har regionsdirektørene enormt mye makt, sier Grund.

 

– DEN BESTE MODELLEN

Selv har ikke Jan Grund endret oppfatning. Han ser ikke noe bedre alternativ.

– Det er en kombinasjon mellom å gi frihet og at staten skal styre. Jeg er tilhenger av denne doble logikken. Etter at den ble innført har vi unngått å få de evinnelige TV-debattene om hvem som hadde ansvaret når noe går galt. Til syvende og sist var det jo fylket med fylkesordføreren i spissen, men stadig måtte helseministrene til slutt på banen og bevilge mer penger.

Grund mener politikerne burde være glade for at noen gjør de vanskelige prioriteringene.

– Likevel ser jeg at det er vanskelig at de ansvarlige ikke står på valg. De er konsernledere.

– Høie sa i en debatt før forrige valg: «De er ansiktsløse byråkrater». Da repliserte jeg: «Det er bedre enn politikere med to ansikter.»

– En svakhet ved modellen er mangel på demokrati. Men man kan argumentere for at andre hensyn veier mer. Man har greid å styre mer og holde budsjettrammene. Det viktigste er kanskje å få gode helsetjenester.

– Hvis man nå gjør små justeringer på foretaksmodellen, og lar den få fundamentere seg, kan man kanskje bruke kreftene på andre ting, på mikronivå: Som for eksempel å få pakkeforløpet i kreftbehandlingen til å virke enda bedre, sier Jan Grund.

RHF-ene er blitt et rent byråkratisk mellomledd ledet av fire super-byråkrater. De er adelen i helsevesenet. Bjarne Jensen

BYRÅKRATENES VÅTE DRØM

Professor i økonomi, Bjarne Jensen (bildet), ved Høgskolen i Innlandet har skrevet flere bøker om offentlig styring og finansiering av velferdstjenester. Han mener de regionale helseforetakene er blitt helsebyråkratenes våte drøm.

– Vi er i ferd med å lage et system som ikke er et forretningssystem for sykehusene, ikke et folkets, pasientenes eller profesjonenes sykehus, men et helsebyråkratenes sykehus. Det vi trenger er folkets og pasientenes sykehus.

Bjarne Jensen sier at helseforetaksreformen kom i stand på feil grunnlag. – Det ble hevdet at Norge brukte nest mest helsekroner av OECD-landene – bare slått av USA. Men det er feil. I forhold til det norske inntektsnivået er vi, og var vi, av de land som bruker minst på helse i Europa.

– Årsaken til denne myten er at man i andre OECD-land, som for eksempel Sverige, registrerer sykehjem og hjemmesykepleie som sosiale utgifter, mens vi i Norge regner det som helseutgifter. Da blir det feil og ikke sammenliknbart. Der er pleie- og omsorgstjenesten som vokser mest og gir store helsekostnader, sier Jensen som mener vi bruker for lite på sykehusene våre i Norge.


VILLE SKAPE ET MARKED

– Idealet for modellen med de store regionforetakene, var at man skulle skape et marked for sykehustjenester. Og at man i konkurransen mellom sykehusene skulle få fram de beste løsningene og et mest mulig bærekraftig helsevesen. Men det har vi ikke fått. RHF-ene er blitt et rent byråkratisk mellomledd ledet av fire superbyråkrater. De er adelen i helsevesenet.

Jensen mener at RHF-ene er preget av ukultur.

– Tilsynelatende skal det være en forretningsvirksomhet der sjefer tar ansvar for dårlige beslutninger, men ikke mer enn at de får en ny jobb et annet sted i høyt oppe i systemet. Sjefer som får sparken i et helseforetak, dukker opp som leder i et annet. – Det er typisk i slike byråkratier som blir så sterke, at toppene hjelper hverandre.

I reformens spede barndom hadde man 40 helseforetak som drev sykehus, nå er dette blitt til 20. Bare i helseforetaket Møre og Romsdal er det 147 personer som nå jobber med administrasjon. – Man burde avvikle RHF-ene og bruke dagens 20 helseforetak som styringsredskap. Det er i realiteten de som driver sykehusene i dag.

Jensen mener også at folkevalgte må inn i styrene. Over dette nivået skal departementet og stortings-politikerne inn og ta overordnede beslutninger.


FILOSOF: – DET GÅR GALT

Arne Johan Vetlesen (bildet), er professor i filosofi ved Universitetet i Oslo, og har spesialisert seg på etikk og moralfilosofi.

Vetlesen er negativ til den omveltning sykehussektoren, som kom da Tore Tønne ble helseminister. Arbeider-partiet hadde først gått mot innsatsstyrt finansiering, som ble innført i 1997, men snudde etter et kompromiss med høyresiden.

– Jeg synes det er trist når diagnoser blir til en økonomisk variabel. Når det som er et medisinsk anliggende blir omregnet i kroner og øre. Legene har lang erfaring med sykdommer og helsetilstand. I dette perspek-tivet bør det ikke være rom for en slik økonomisk tenkemåte.

– Derfor går det galt når helse skal oversettes til en bedriftsøkonomisk størrelse, som tilhører en helt annen logikk. Det gjøres til en post i et budsjett, som om det var en hvilken som helst post, sier Arne Johan Vetlesen til Journalen.

Det sier noe om hvor dårlig det fungerer når de store enhetene har opptil ni prosent sykefravær – over tid.  Christian Grimsgaard


LEI AV EKSPERTVELDET

Christian Grimsgaard (bildet), nestleder i Overlegeforeningen og konserntillitsvalgt i Helse Sør-Øst, er svært skeptisk til hvordan helseforetaks-modellen har ut-viklet seg. Han har ikke noe sans for Jan Grunds forsvar for reformen. – Jeg er skeptisk til om en økonom med utsyn fra et skrivebord, sitter med et godt og helhetlig bilde av virksomheten ute i sykehusene. I stedet burde han lytte mer til dem det angår. Jeg er litt lei av ekspertveldet som baserer seg på kunnskap kun om makronivået.

– På mange sykehus i landet er det ikke lokal ledelse. Det er en uønsket utvikling. I stedet burde det vært flere enheter og kortere lederlinjer.

– Bare på OUS, der jeg selv er ansatt, er det seks ledernivåer.

– Det blir lengre og lengre avstand mellom topp og bunn i helsevesenet, sier Grimsgaard og sukker tungt. Han mener det påvirker alt fra utføringen av helsetjenestene til det psykososiale miljøet.

– I sykehus-Norge varierer sykefraværet på mellom tre og ni prosent. Det sier noe om hvor dårlig det fungerer når de store enhetene har opptil ni prosent sykefravær – over tid. De minste enhetene har radikalt mindre sykefravær enn de store.

STOR FRUSTRASJON

Grimsgaard sier det er stor frustrasjon over hvordan modellen virker. Den innebygde regelen i systemet er sånn:

– Hva gjør du når lederne for to sykehus krangler? Jo, da slår du dem sammen, og en av dem blir leder for gigantsykehuset. Da får direktøren mer lojale ledere og det blir mer bekvemt.

– Gjør systemet at ansatte er redde for å varsle om uholdbare tilstander?

– Ja. Vi har gått fra en situasjon da sykehusene var flinke til å varsle om problemer i driften, til det motsatte. Før helseregionreformen skapte sykehusledelsen skremmebilder av hva som ville skje om man ikke fikk de bevilgningene man ønsket. Nå gjør ledelsen det motsatte, de rapporterer i tråd med det deres ledere ønsker å høre.

I Norge skal 19 fylker reduseres til ti som ledd i en reform som er planlagt å tre i kraft i 2020. Tanken bak regionreformen er å styrke alt fra infrastruktur, til næringsliv, servicetilbud og arbeidsmarked. Politireformen er en del av dette.

Grimsgaard mener helseforetakene bør fundamenteres i de ti regionene som nå skal etableres.

– Men dagens modell kunne også fungert om det ble lagt noen begrensninger på den, sier han.

– RHF-direktørene er en gjeng som har sittet ganske lenge, enkelte i mer enn 15 år. Noen har sittet på toppen gjennom sju helseministre.

– Jeg savner en tanke om maktdistribusjon. Gjengen av foretaksledere er blitt veldig mektige, sier Grimsgaard. Han beskriver et system der mange av dem er tjent med å dysse ned problemene og beskrive hvor bra det går for å holde seg i direktørstolen.

Det er så mange ledd, og blitt en så kompleks struktur. De som har det øverste ansvaret har verken kjennskap til den pasient-rettede virksomheten eller kunnskap om hvor skoen trykker på andre områder på sykehuset. Marit Hermansen


SKADELIG MAKTKONSENTRASJON

– Det er så mange ledd, og blitt en så kompleks struktur. De som har det øverste ansvaret har verken kjennskap til den pasientrettede virksomheten eller kunnskap om hvor skoen trykker på andre områder på sykehuset. Det er vanskelig å få til en informasjonsflyt begge veier, er Marit Hermansens (bildet) dom over foretaksmodellen. Presidenten i Legeforeningen viser til flere eksempler der informasjon etter hennes mening ikke har nådd oppover,

som for eksempel IKT-skandalen i Helse Sør-Øst, der bulgarske ingeniører har hatt mulighet til å kunne lese sensitive pasientjournaler, håndteringen av ventelistene, og kaoset rundt spørsmålet om faste stillinger ved OUS.

Legepresidenten mener det er skadelig når for mye makt er konsentrert på få hender. Det er en liten gruppe mennesker som bytter posisjoner, sier hun.

Hermansen peker på at Høie sier at han ønsker en forskyvning av makt nærmere pasientbehandlingen. – Det er vanskelig å se hvordan man kan få til det uten å endre modellen.


MÅ POLITISERES

1. juni vedtok Legeforeningens landstyremøte at man vil avvikle dagens RHF-er. Landsstyret går inn for et system med flere selvstendige sykehus underlagt regional styring, og at sykehusene må stå sentralt i arbeidet med ny regionreform. Foreningen mener at enten en ren forvaltningsmodell, eller en hybridmodell med forvaltning på regionalt nivå, og en foretaksmodell på sykehusnivå, bør utredes.

Legeforeningen mener også at det må utredes modeller som gir sykehusene mer selvstendig makt.

– Vi mener makt både må sentraliseres og desentraliseres. De store politiske avgjørelsene må tas av politikerne, mens det drifts- og fagmessige må tas på lavere nivå. Vi må politisere helsevesenet igjen, og politikerne må ta de store overordnede beslutningene. Helsetjenesten er nesten blitt avpolitisert ved at så mye makt er lagt til regiondirektørene i lukkede rom.

Hermansen mener imidlertid at det har skjedd enkelte positive justeringer. – Det er en god løsning at man har en nasjonal overbygning for IKT og bygg. Men eieren av disse nasjonale foretakene er jo fortsatt de fire RHF-direktørene.

– Den nasjonale sykehusplanen Stortinget nettopp vedtok, burde også inneholdt en plan for styring av sykehusene, hvor Stortinget i større grad kunne tatt noen overordnede beslutninger, sier Marit Hermansen.

Legg inn en kommentar