Publisert i %1$s Kronikk

Når den medisinske fagkunnskapen neglisjeres

 date_range Publisert 17.12.2019, oppdatert 10.3.2020

Den besværlige fagkunnskapen

Utdrag fra Innledningen i Rune Slagstads Spillet om Ullevål sykehus – et doldisbyråkratisk lærestykke (Pax 2019).

Professor Knut Gjesdal, en nestor i norsk kardiologi, ga i en tidlig fase en drastisk karakteristikk av OUS-fusjonen: en blanding av Moskva-prosessene og Kafka-prosessen (personlig meddelelse): I begynnelsen ble faggruppene, som i utgangspunktet var samstemte om de langsiktige mål, tatt med på råd, men etter hvert ble de som hadde kritiske spørsmål, uttrykte tvil eller uenighet, eventuelt antydet at man burde gi seg noe mere tid, utrensket. Moskva-prosessene er siden blitt avløst av en Kafkask prosess med administrative direktiver fra oven.

«Toppledelsen tar ikke hensyn til faglige råd.» Det har vært en tilbakevendende begrunnelse fra rekken av fremragende fagpersoner som har forlatt lederstillinger ved landets fremste sykehus som følge av en faglig utarmende fusjonsprosess. Det synes å være et styringsbyråkratisk motiv å høvle ned sykehus med en overordnet nasjonal posisjon, så som Rikshospitalet: Ingen sykehus skal ha en overordnet nasjonal posisjon.  Det er riktignok ikke i samsvar med stortingspolitikernes erklæringer. Det er knapt tilfeldig at «Rikshospitalet» gradvis har forsvunnet som betegnelse i OUS’ utredningsdokumenter til fordel for «Regionsykehuset på Gaustad». Finansdepartementets styringsbyråkrater, heller ikke den tidligere finansråd Gjedrem, er egentlig kommet over at de ikke fikk hindret at navnet «Rikshospitalet» ble med over, da Rikshospitalet i år 2000 ble flyttet fra Pilestredet i Oslo til Gaustad.

Professor em., dr.philos. Rune Slagstad, Institutt for samfunnsforskning, Oslo. Foto: Øyvind Næss

Seksjonsoverlege Thore Henrichsen, som bygget opp det barneintensive miljøet ved Ullevål, orket ikke mer etter utallige søvnløse netter i forbindelse med omorganiseringen av OUS: «Til slutt ble det meningsløst å drive intensiv medisin under slike forhold,» sa Henrichsen til Journalen, Tidsskrift for Oslo legeforening (2/2014). – Haldor Slettebø trakk seg i protest i mars 2014 som seksjonsleder for Rikshospitalets Nevrokirurgiske klinikk: «Jeg har vært leder ved sykehus i ti år, og har ikke sett maken til dette.» (DN, 15.3.2014) Slettebø fortalte at han sammen med en lederkollega hadde bedt om et møte med Erikstein som sykehusets øverste sjef, fordi tjenestevei ikke fungerte. Han fikk til svar at han måtte ta opp problemene «i linjen» – men «i linjen er det øredøvende taushet og handlingslammelse». «Så det er jo en slags sovjetstat – mer gemyttlig, mindre voldelig, men effektivt,» var Slettebøs resignerte kommentar. – Noen uker senere var det Lars Engebretsen, klinikksjef for OUS’ Ortopediske klinikk, som sa opp i protest etter knapt to år i jobben: «Nå har jeg blitt såpass gammel at jeg ikke vil bruke resten av livet på å fighte vindmøller.» (NRK 7.4.2014) Engebretsen var bekymret for OUS’ fremtid, ikke minst fordi toppledelsen ikke tok hensyn til faglige råd. 

Olav Røise var inntil 1. januar 2016 sjef OUS’ klinikk for kirurgi og nevrofag. Han ble oppfattet som brysom fordi han satte spørsmålstegn ved enkelte sider av situasjonen på sykehuset, deriblant manglende oppfølging av kvalitets- og sikkerhetsarbeidet. Røise hadde presentert problemene i klinikken i et styremøte i OUS (21.6.2012), men var blitt møtt med øredøvende taushet av direktør og den eieroppnevnte del av styret. Røise mente at toppledelsen ikke hadde kapasitet til å jobbe med spørsmål knyttet til pasientbehandlingen fordi oppmerksomheten i for stor grad var rettet mot økonomi og rapportering. Han opplevde at det var stort press på de ansatte på klinikken som følge av nye pasient- og brukerrettigheter. Sykefraværet steg til 11–12 prosent ved enkelte avdelinger. Det var behov for å avhjelpe en prekær situasjon, og han utarbeidet et lengre notat til Erikstein med en plan for å opprette nye stillingshjemler innen såkalt merkantilt personale – kjernepersonell innen kontortjenesten. Kostnadene ble anslått til 9,4 millioner kroner, men innsparingene på overtid og innleie ville være på 11,8 millioner, og prosjektet ville derfor ville lønne seg. «Jeg fikk beskjed om at jeg var illojal, altså at jeg ikke burde ha kommet med forslaget.» fortalte Røise: «Jeg slutter som leder som en erkjennelse av at direktøren ikke vil ha meg med videre.» (DN 1.2.2016)

Tidligere i år bestilte OUS-ledelsen en rapport fra det akuttmedisinske miljøet for få belyst virkningene av å nedlegge Ullevål og splitte miljøet i to (Aker og Gaustad). «Det planlagte konseptet forhindrer at lokal og nasjonal beredskap ved masseskade og store ulykker kan ivaretas på samme nivå som i dag,» var rapportens entydige konklusjon. Men det var ikke en slik konklusjon OUS-ledelsen hadde ønsket seg; den utarbeidet derfor på administrativt nivå sin egen rapport til støtte for sine planer. Denne – og ikke rapporten utarbeidet av de høykompetente fagmiljøene – ble saksfremlegget til HSØ-styret. 

«Akuttlegene mangler tillit til ledelsen» kunne Aftenposten (6.6.2019) melde etter desavueringen av deres faglige rapport. Desavueringen var dråpen som fikk det hele til å renne over. En bred front av leger og sykepleiere i akuttmiljøet i OUS satte ned foten: «Vi er ansvarlige for kjernen i den medisinske beredskapen i halve Norge, og vi vil beholde et tilbud i verdensklasse til innbyggerne. Det er essensielt at vi fortsetter å jobbe på ett sykehus, som et samlet miljø på tvers av fag og profesjoner, for å opprettholde høy kvalitet i den daglige behandlingen av pasientene våre og for beredskap neste gang det smeller.» (Aftenposten 24.6.2019)

De 20 000 ansatte og deres representanter har erfart at deres synspunkter kontinuerlig er blitt oversett og neglisjert. Representanter for de ansattes organisasjoner ga i brev til Bjørn Erikstein (18.6.2019) uttrykk for mistillit til ham som direktør. Erikstein trakk seg kort tid etter som direktør for OUS. Svein Gjedrem, den nasjonale toppbyråkrat, som var blitt leder for HSØ-styret i januar 2018, valgte i HSØ-styremøtet tre dager etter at de ansatte hadde sendt sitt brev, fullstendig å overse de ansattes mistillitserklæring, og benyttet i stedet anledning til å rose Erikstein for det viktige arbeid han hadde gjort for å sikre gode beslutninger. Gjedrem hadde et par måneder tidligere i Stortingets høring ikke lagt skjul på sitt syn på sykehusets opponerende fagpersoner: «Jeg tror det er viktig at en skiller litt mellom fag og fagforening. Det er to ulike grupper. Fagforening er ofte basert på god faglig innsikt, men det er også interesser som kommer opp i en fagforening.» Kommentaren førte til en umiddelbar irettesettelse fra en av de folkevalgte: «Når en styreleder identifiserer de ansatte med særinteresser, og sier de ikke representerer en helhet – da reagerer jeg. (…) Disse er foreldre, og de har foreldre. De er ofte pasienter selv, og de vet hvor skoen trykker.» (abc nyheter 7.3.2019) En kan vel bare gjette seg til hva stortingspolitikerens reaksjon ville vært om han hadde vært til stede i etterkant av HSØ’s styremøte tidligere på vinteren. Da hadde Gjedrem vært klar i sin ordbruk: Nå måtte motstanderne renskes ut. Det ville i tilfelle bli en omfattende utrenskning, var det lakoniske tilsvar han hadde fått. 

Det besværlige demokratiet

 «Oppryddingen i helsevesenet var en enorm oppgave,» skriver Jens Stoltenberg i Min historie (2016) om sitt initiativ i år 2000 til helseforetaksreformen: «Vi trengte samordning, oppgavedeling og bedre økonomistyring. Skulle vi få dette til, måtte staten overta.» Aps reformforslag var ifølge partiledelsen «et av de viktigste reformdokumenter som er blitt lagt fram etter krigen»: Det ville innebære «en liten revolusjon av offentlig forvaltning». Likevel spanderte ikke Stoltenberg mer enn en knapp side av sin bok på over 550 sider til denne revolusjonen. At reformen innebar et radikalt brudd med partiets helsepolitiske linje, nevnes ikke med ett ord. Forslaget hadde ikke vært diskutert i partiet forut for lanseringen på partiets sentralstyremøte i august 2000, men det vant frem på landsmøtet noen uker senere til tross for sterk opposisjon, fordi ledelsen ifølge Gunhild Øyangen, partiets fremste helsepolitiske talsperson på Stortinget, brukte «rå makt». 

Hvis vi gjorde det «på den vanlige måten» med debatter med ansatte, pasienter og politikere, ville det «ta mange år», og antakeligvis aldri bli gjennomført ifølge Stoltenberg: «Motkreftene ville organisere seg og bli for sterke.» Etter at den interne opposisjonen var ryddet av veien, fant Stoltenberg mannen som skulle stå for den raske gjennomføringen: Tore Tønne fikk reformen gjennom i løpet av noen få måneder – med «høy fart». Helseminister Tønne mente han hadde klare forestillinger om hvordan reformen skulle se ut, dog uten at reformen var nærmere utredet, heller ikke den statlige overtakelse. Det overordnede perspektiv på sykehusene var som kunnskapsbaserte tjenesteleverandører med effektiv ressursbruk gjennom klarere spesialisering og funksjonsdeling. Tønne innså at måling av effektivitet «ikke var like lett i et sykehus som i en fiskeribedrift», men mente på prinsipielt grunnlag at «bedre effektivitet gir bedre kvalitet». 

Statsviteren Sturla Herfindal, som har studert beslutningsprosessen frem til helseforetaksreformen, som innebar at sykehusene ble omformet til foretak med basis i regnskapsloven, konkluderer med at den ble igangsatt «uten noen analytisk utredning av den konkrete reformen på forhånd», det var «lite fokusering på andre land», «uklar organisasjonstenkning», effektene av valg av organisasjonsform var «lite debattert», og den var preget av «høyt tempo på bekostning av utredning om fremtidige konsekvenser». Ledelsen hadde gjennomgående «stor grad av kontroll», idet den reelle innflytelsen på beslutningene lå på få hender gjennom store deler av prosessen (Sturla Herfindal, Veien frem til sykehusreformen, 2008). «Selv om det går fort i svingene, er det nødvendig med høy styringsfart dersom vi skal gjennomføre så store omveltninger,» fortalte departementsråd Anne Kari Lande Hasle i 2001 i anledning sykehusreformen. 

De sentrale poeng i Herfindals analyse kunne gjentas for OUS-fusjonen, bort sett fra «høyt tempo». OUS-fusjonen gir en dramatisk illustrasjon på det ytterst problematiske ved de omfattende, holistiske endringsprosjekter innen helsefeltet (men ikke bare der!): nemlig at de som er i utredende, besluttende og gjennomførende posisjoner ikke har den nødvendige kunnskap, innsikt og evne til å overskue de til dels utilsiktede følger av slike gigantiske fusjoner. Og når de ikke makter å møte havet av komplikasjoner, velger de å kutte forbindelsen med fagfolkene, som ikke bare er representanter for legeprofesjonen, men for alle dem som er helt nødvendige for pasientbehandlingen.

Arbeiderpartiets frittalende lektorpolitiker Trygve Bull sendte allerede i 1961 fra Stortingets talerstol ut et demokratisk varsko mot et ekspanderende, maktarrogant teknokratisk sjikt, det han kalte «det nye, sosialøkonomiske presteskapet». Bull advarte mot en «direktørenes revolusjon»: Disse «dyktige, energiske og målbevisste» «menn i sine beste år» skilte seg i mangt fra embetsmannsstatens menn. Disse menn (og vi må føye til: kvinner) har lite av den gamles «byråkratiske omstendelighet og korrekte fjernhet», men er til gjengjeld «livsnær, aktiv, initiativrik, pågående», og – la han til – «full av indre sikkerhet både når det gjelder å erkjenne målene og å forstå midlene». De har «en utpreget sans for ‘effektivitet’også når det gjelder forholdet mellom mennesker», og de legger «stor vekt på å gjøre sine medmennesker ’tilpasningsdyktige’». Han fryktet at «denne nye aktive, målbevisste type kan komme til å by på noe av et problem», om den teknokratiske revolusjon skulle bli til en «full seier», altså at det ble et «ekspertvelde» istedenfor «det herredømme for det gode lekmannsskjønn og det sunne folkelige omdømme som er selve demokratiets vesen». Det er derfor avgjørende, poengterte Bull, at de demokratiske organer makter å holde denne ekspansive gruppe av styringsteknokrater «innenfor bestemt opptrukne grenser».

Del gjerne!

1 kommentar til “Når den medisinske fagkunnskapen neglisjeres

  • Hans Erik Heier

    Her er en kortfattet og fremragende beskrivelse av de prosessene som det politisk-administrative komplekset har kjørt gjennom for organiseringen av sykehusene de siste 20 årene. En viktig drivkraft har etter all sannsynlighet vært legehat – nå skal legene fratas makta i helsevesenet – målbåret fremfor noen av «»tante Grusom» tidligere departementsråd Anne Kari Lande Hasle,. Hun er ikke lege. Karakteristisk nok er hun nå, i en alder av 74år, innsatt som nestleder i styret for Oslo Universitetssykehus, angivelig på grunn av sin IT-kompetanse, men i virkeligheten for å se til at proseessen fram til monstersykehuset på Gaustad ikke får skjære seg. Blant annet er det jo betenkelig at OUS’ nye direktør, Bjørn Atle Bjørnbeth, kommer fra Ullevål og tidligere har vært motstander av Gaustad-prosjektet. HSØ og departementet kjører et stalinistisk løp hvis formål er ganske vanskelig å begripe hvis man ikke ser at det dreier seg om et maktspill der målet er å minimalisere fagfolks, og især legenes, innflytelse. Og dette går ikke minst ut over Rikshospitalets spesialfunksjoner. Ingen region skal ha et sykejhus som er «bedre» enn sykehus i andre regioner. Selv om alle vet at transplantasjoner og andre spesialoppgaver er umulig å utvikle tilfredsstillende på mer enn ett sted i landet. Pasientenes behov spiller ingen rolle. Det dreier seg om MAKT.MAKT.MAKT.

  • Svar på Hans Erik Heier Avbryt svar