ILL.FOTO: KLAUDIA LECH, VG
Publisert i %1$s DebattKommentar

Genterapi og fremtidens medisin

Den 15. mai i år stemte Stortinget over forslag til endringer i bioteknologiloven. Ett av områdene der det ligger an til liberalisering, er bestemmelsene om genterapi. Dette er teknologi som kommer til å få stor betydning for den kliniske hverdagen, og som byr på en rekke etiske problemstillinger.

Skribent person SIGRID BRATLIE   date_range Publisert 29.8.2018, oppdatert 12.9.2018

SIGRID BRATLIE
Molekylærbiolog og seniorrådgiver
i Bioteknologirådet

Genterapi – der nytt DNA blir tilført pasienter for å kompensere for defekte gener – ble første gang prøvd ut i 1990 på barn med medfødt immunsvikt. Mange ble friske nok til å leve et relativt normalt liv. Suksessen utløste en kaskade av utprøvinger med genterapi for ulike genetiske sykdommer. Lidelser som tidligere hadde vært uhelbredelige, kunne plutselig kureres.

Behov for regulering
Den store optimismen tok imidlertid brått slutt. Det viste seg at flere av barna hadde utviklet kreft fordi metodene var upresise. Da en deltaker i en klinisk utprøving av genterapi i USA like etter døde som følger av bivirkninger, stoppet utviklingen av genterapi nesten fullstendig opp.

Usikkerhet om risiko førte til strengere regulering for å beskytte pasientene. Da den norske bioteknologiloven ble innført i 1994, fikk genterapi et eget kapittel.

Bestemmelsene sier blant annet at gen­terapi kun kan brukes til å behandle alvorlig sykdom, og alle genterapier skal godkjennes av både Legemiddelverket, Helsedirektoratet og Bioteknologirådet.

Fornyet optimisme
Tross tilbakeslagene fortsatte utviklingen innen genterapi. Metodene har gradvis blitt både tryggere og mer effektive. Etter 13 år med utprøvinger og svært gode resultater fikk Strimvelis, som er genterapi for alvorlig kombinert immunsvikt (SCID), i 2016 endelig markedsføringstillatelse I EU. I 2017 ble ytterligere en håndfull genterapier godkjent i både EU og USA, blant annet for kreft og blindhet. Og det er mange flere under utvikling. På verdensbasis er over 2000 genterapier i kliniske utprøvinger, og det anslås at det innen 2022 vil bli gitt markedsførings­tillatelse til rundt 40 genterapier i USA. Europa vil følge hakk i hæl.

CRISPR – Genterapi 2.0
I tillegg kommer nå også neste genera­sjons genterapi – såkalt genredigering. Med genredigering er det mulig å ta vekk, bytte ut, eller legge til DNA der man ønsker. Det er spesielt mye optimisme knyttet til CRISPR-metoden.

CRISPR er langt billigere og enklere å bruke enn andre genteknologier, og både store og små aktører kappes om være først ute med nye medisinske behandlinger. Eksempler er reparasjon av genfeil som gir blodsykdommer, synstap, HIV og metabolske sykdommer. Dyreforsøkene har vært svært lovende, og i nær framtid skal CRISPR prøves ut på mennesker. På kreftfeltet har metoden allerede blitt brukt til å aktivere immunceller fra lungekreftpasienter i immunterapi. Flere kliniske studier planlegges nå i ulike deler av verden. Størst håp er knyttet til behand­ling med genterapi for alvorlige, arvelige tilstander som det ikke finnes behandling for i dag, som Huntingtons sykdom og muskelsykdommer. Genterapi for spinal muskelatrofi (SMA) er for eksempel ikke langt unna. En studie publi­sert I New England Journal of Medicine i november viste at samtlige 15 barn som fikk prøve dette var i live ved 20 måneders alder, sammenliknet med kun åtte prosent overlevelse hos de som ikke fikk denne behandlingen

Oppmyking på trappene
I 2018 er situasjonen en helt annen enn den var da bioteknologiloven ble skrevet. Nå ønsker både regjeringen og Stortinget å løsne på tøylene slik at genterapi kan komme flere pasienter til gode. De anbefaler både å gjøre godkjenningsprosessen enklere, slik at genterapi godkjennes etter samme kriterier som annen medisinsk behandling, samt fjerne forbudet mot å benytte genterapi ved sykdommer som ikke er alvorlige. Dette, i tillegg til den raske utviklingen innen genteknologi, betyr at vi står overfor et paradigmeskifte innen medisinsk behandling. Det får konsekvenser for både helseforvaltning og den kliniske hverdagen.

Kliniske studier
Det tar tid å utvikle genterapier. I nær fremtid vil derfor de fleste som får gen­terapi, få det gjennom kliniske studier. Det vil kreve nye måter å organisere helsetjenesten på, der fagmiljøer, helsetjenesten og beslutningstakere må være proaktive for å få studier til Norge.

Det må også bygges kompetanse på en annen måte når helsetjenesten trenger mer ekspertise innen for eksempel biologi, genetikk og informasjonsteknologi. Å kunne gi det beste tilbudet krever økt samarbeid på tvers av både fagfelt og landegrenser. Det behøves dessuten gode systemer for å samle inn såkalte real-world data etter at studiene er avsluttet for å kunne dokumentere langtidseffekten av ulike genterapier. Her kan helsetjenesten spille en viktig rolle.

Vanskelig regnestykke
Inntoget av genterapier bringer også med seg en rekke etiske og samfunns­messige problemstillinger. For det første vil mange av behandlingene bli svært kostbare når de kommer på markedet, dels fordi utviklings­kostnadene er store og pasientgruppene ofte små. For eksempel koster Strimvelis rundt fem millioner kroner. Genterapi krever også betydelige ressurser av helseomsorgen i behandlingsforløpet.

Samtidig kan en livslang kur også innebære betydelige kostnadsbesparelser for helsetjenesten. Et viktig spørsmål er hvordan man regner på kostnad og nytte når vi ikke på lenge kan vite noe om langtids­effekten av en behandling. Klarer offentlig forvaltning og helseadministrasjon å finne økonomiske modeller og insentivsystemer som er like innovative som genterapiene selv, slik at ikke de offentlige helsebudsjettene rakner i sømmene? Og kan legemiddel­industrien bidra? Selskapet Spark Therapeutics forsøker. De har innført en «pengene tilbake»-garanti dersom genterapi for synstap ikke fungerer tilstrekkelig.

Etisk dilemma
Vi står også overfor en svært vanskelig etisk utfordring; Ved å reparere genfeil i kjønnsceller eller befruktede egg kan vi med CRISPR forebygge alvorlige sykdommer før de i det hele tatt oppstår. Forskere har vist at dette er mulig i laboratoriet, blant annet ved å fjerne genfeil som gir alvorlig hjertesykdom. Men slik behandling vil ikke bare påvirke enkeltindividet, det vil gå i arv til alle etterkommerne.

Vil det være etisk forsvarlig å overstyre vår egen evolusjon på den måten? Er det etisk forsvarlig å la være? Mange, for eksempel National Academy of Sciences og European Society of Human Genetics mener vi bør tillate slike arvelige endringer for å forebygge alvorlig sykdom, dersom det er trygt. Andre frykter at det vil bringe oss betydelig nærmere et sorteringssamfunn, der det ikke er plass til alle. Foreløpig er slike arvelige endringer forbudt etter bioteknologiloven. Dette kommer likevel til å bli en av de viktigste og mest krevende etiske diskusjonene vi står overfor i tiden fremover.

Genterapi skaper et paradigmeskifte innen helseomsorgen – fra symptom­behandling til forebygging og kurasjon. Det blir viktig å samle alle relevante helseaktører til dialog om hvordan neste genera­sjons behandling kan bli en realitet innenfor rammene av en bærekraftig helse­tjeneste. ■

Kommentaren ble publisert på papir i Journalen nr. 2/20018. 

Del gjerne!

Legg inn en kommentar