Prostata-kreft. Foto: Wikimedia Commons
Publisert i %1$s KommentarNyheter

Er overdiagnostikk undervurdert?

Magne Nylenna, direktør ved Kunnskapssenteret, formidler inntrykk fra den tredje internasjonale konferansen om «Preventing overdiagnosis», som nylig samlet 350 deltakere i Bethesda, Maryland, like utenfor Washington DC.

Skribent person Magne Nylenna   date_range Publisert 5.10.2015

Tekst av Magne Nylenna

Magne Nylenna
Magne Nylenna

Helsetjenestens ambisjoner øker jevnt og trutt. Det bidrar til bedre helse og økt levealder, men skaper også problemer. Er vitsen om at en frisk person er noen som ikke er grundig nok undersøkt, i ferd med å bli virkelighet?

Overdiagnostikk er et omstridt begrep. Begrepet knyttes først og fremst til faren for å gjøre mer skade enn nytte overfor pasienter som utsettes for «unødvendig» behandling. Tilstander som før ble ansett som normale, blir nå definert som sykdommer. Ikke minst gjelder det vanlige aldringsfenomener. Moderne diagnostiske metoder kan påvise forstadier til sykdom og tilstander som verken vil bli plagsomme eller farlige om de forblir ubehand-let. På den annen side innebærer stadig flere former for medisinsk behandling en fare for bivirkninger og komplika-sjoner. Dette utfordrer den grunnleggende legeetiske målsetting om å unngå å forårsake skade: primum non nocere!

Mediene er gode til å fortelle om suksesser, dårligere til å fortelle om skader og bivirkninger

Bjørn Hofmann, nylig hjemkommet til Norge etter et år som Harkness Fellow ved Dartmouth College, har sammen med John-Arne Skolbekken undersøkt interessen for tidligdiagnostikk i medisinsk litteratur. De finner en eksponensiell økning av artikler om «early detection» i Medline, og beskriver en slags epidemi i interessen for tidligdiagnostikk. På 1970-tallet var det bare 5,7 av 1000 indekserte artikler som refererte til «early detection». Dette økte til 14,5 på 1990-tallet, og nå referer 25,2 av 1000 artikler til «early detection».

Kreft er en fryktet diagnose.
– Vi henger fortsatt fast i Virchows definisjon av kreft, som «ukontrollert cellevekst». Det har ledet til en oppfatning av at all kreft er livsfarlig og medfører døden, sa professor Otis Brawley, en høyt profilert amerikansk onkolog og visepresident i the American Cancer Society. Økende innsikt i svulsters biologiske atferd, cellebiologi og genomikk, har lært oss at mange av dem ikke vil spre seg eller gi alvorlig skade, sa han. Det gjelder sannsynligvis opptil halvparten av brystkrefttilfellene funnet ved mammografi, og en like stor andel av tyreoideasvulster oppdaget ved ultralyd. Med de negative effekter kreft-behandling kan ha, er den store utfordringen å behandle der det er nødvendig og unnlate behandling der det er forsvarlig.

Bjørn Hofmann har undersøkt interessen for tidligdiagnostikk i medisinsk litteratur.
Bjørn Hofmann har undersøkt interessen for tidligdiagnostikk i medisinsk litteratur.

For prostatakreft diagnostisert ved hjelp av PSA (prostataspesifikt antistoff) er andelen svulster som neppe trenger behandling omtrent 60 %, i følge Otis Brawley. James Dickinson fra Calgary, Canada presenterte en systematisk oversikt basert på 29 studier av tilfeldig funnet prostatakreft i obduksjonsmaterialer fra 1948 til 2013. I motsetning til den økte forekomst som dagens diagnostikk har forårsaket, er forekomsten i obduksjonsmaterialer stabil. Prevalensen øker med alder og etter 70 – 80 års alder (litt avhengig av diagnostiske kriterier) har over halvparten av mennene prostatakreft. Dickinsons tese var derfor: Lev lenge nok, og alle menn vil ha prostatakreft.

Å gjøre dagliglivets problemer til medisinske diagnoser, er noe mange har advart mot. Den amerikanske psykiateren Allan Frances, som besøkte Norge tidligere i år, hevder i sin bok «Saving normal» at nye diagnosekriterier fører til overdiagnostikk av depresjon og andre psykiske lidelser med uheldig medikalisering til følge. Den kanskje mest omdiskuterte tilstanden er ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Under konfe-ransen i Bethesda drøftet Alan Schwarz, journalist i the New York Times, nettopp ADHD-forekomsten i USA. Han viste at forekomsten av ADHD i USA nå er 11% i aldersgruppen 4–17 år. Blant gutter mellom 14 og 17 år har nesten hver femte (19%) denne diagnosen.

Mye av overdiagnostikken er økonomisk motivert og kulturelt betinget

Helsetjenesten er alt annet enn uavhengig av samfunnsutviklingen, og mye av overdiagnostikken er økonomisk motivert og kulturelt betinget. Som Bjørn Hofmann uttrykte dagens generelle holdning: More is better than less, new is better than old – and early is better than late.

I tillegg til helsetjenesten selv er mediene avgjørende for medikaliseringen. Den amerikanske journalisten Gary Schwitzer følger og kommenterer medieoppslag om helse I USA på nettstedet HealthNewsReview.org. En systematisk gjennomgang av over 2 000 slike oppslag viser at bare vel halvparten diskuterer fordeler og ulemper, kvalitet og kostnader ved nye tiltak. Ofte bygger helsenyhetene på enkeltkilder, og den vanligste feilen er å overdrive effekten av et tiltak. Mediene er gode til å fortelle om suksesser, dårligere til å fortelle om skader og bivirkninger.

Og tallrike eksempler på amerikansk markedsføring av helsesjekker, legemidler og kirurgiske inngrep gjør inntrykk på enhver nordmann. Særlig på en aldrende samfunnsmedisiner. 

Del gjerne!

Legg inn en kommentar